2014-12-29

　　【编者按】

　　随着“新医改”的实施，社会基本医疗保险制度在保障群众健康，缓解“看病难、看病贵”及“因病返贫”等社会民生问题上，发挥出越来越重要的作用。因此，保障医保基金的安全，也愈发成为政府、群众关切的头等民生大事。

 

 

　　医疗待遇稽查大队稽查中发现药店货架上售卖的化妆品

 

医疗待遇稽查大队在某药房发现大量生活日用品



某药店被查处的违规非医药物品



医疗待遇稽查大队工作人员在药店查看药品的保质期等信息



某药店货架一角摆放的非医药用品




医疗待遇稽查大队工作人员在对医药市场进行远程智能监督



医疗待遇稽查大队工作人员在查看医院给病人开具的用药账单

 

　　近年来，威宁在“后发赶超·跨越发展”的征程中，经济社会发展突飞猛进，各种经济也随之发展兴盛。而医药市场的繁荣兴盛，是威宁经济社会发展变化的一个缩影。

　　在威宁县城，无论是大街还是小巷，每一条街道上均药店林立。据威宁人社局医疗待遇稽查大队统计数据显示：目前威宁全县共有在册定点药店88家，医院22家。其中，大多数主要分布在县城区域。这对有着145万多人口的威宁来说，也许在病患容纳能力方面仍显不足，但在整个县城城区，短短几年之间便药店满街，一定程度上体现了威宁医药市场的繁荣。

　　究竟是什么因素促使威宁医药市场在短短的几年时间内呈现出如此繁荣的景象呢？是完全出于市场因素，还是也掺杂有其他原因呢？

　　连日来，《威宁每日新闻》记者跟随威宁人社局医疗待遇稽查大队，对全县定点医疗机构展开日常巡查的过程中，随机对在定点医疗机构看病购药的顾客进行了调查采访。

　　在富民路祖家医药中心店门口，刚从药店里买药出来的王先生告诉《威宁每日新闻》记者，他一直在这家药店买药，因为这家药店服务态度好，没有假药。另一位马姓顾客也表示，这家药店服务态度不错，要买的药比较齐全，价格也很合理。

　　在文化路春天大药房和星光路九芝堂大药房，《威宁每日新闻》记者在采访购药的顾客时，得到的回答与在建设中路祖家医药中心店接受采访顾客的回答大同小异，如出一辙：每一个定点零售药店，顾客都好评如潮。

　　但在采访时，《威宁每日新闻》记者还留意到一个现象：在一些定点医疗机构，顾客买完药后，药品袋子里还装着一些生活日用品等非医药物品。而在调查采访的定点零售药店中，除了文化路上的春天大药房，其余的定点零售药店柜台上，赫然摆放着化妆品、生活用品、保健品等违规物品。

　　这一现象也引起了威宁人社局医疗待遇稽查大队工作人员的注意，现场当即对相关零售药店进行了处理，并令其限期进行整改。

　　据医疗待遇稽查大队负责人锁俊龙介绍，将非医保目录药品、保健品、化妆品、生活日用品等违规物品摆放在柜台上销售，就是目前一些定点医疗机构常用的伎俩——将违规物品作为医保药品记账，然后套取医保基金。

　　“别小看这些违规物品，不少医保基金就是从中流失了。别看顾客对这些定点零售药店好评如潮，其实以一些定点医疗机构为代表的威宁医药市场，在好口碑下，正刮着追逐利益的黑风。”锁俊龙如此评论威宁医药市场。

 

 

　　据了解，在定点零售药店，药品一般要按要求进行分类管理，按九大系统尽量做到分类精细化。另外，处方药和非处方药必须分开，药店售卖处方药时要向顾客讲清楚药品药效及副作用，要问清楚病人病史等情况，药品用药方法也要交代清楚。

　　但在威宁大多数定点零售药店，药品分类管理非常混乱，而且药店卖药的员工大多不具备专业水准。

　　在建设中路祖家医药中心店，据负责人介绍，该定点零售药店占地面积260平方米，员工14名，有一部分属于卫校毕业生。

　　百姓人大药房中心店负责人告诉《威宁每日新闻》记者，目前该药店11名员工全是卫校毕业，并且持有相关毕业证书，对顾客讲解热情专业，分类处方药凭医生处方和身份证购买。

　　但是经过《威宁每日新闻》记者了解，每个药店都有不少员工对部分药品知识一知半解，向顾客解释时也是模棱两可。

　　威宁人社局医疗稽查待遇大队在对定点医院进行日常巡查时也发现，医院存在处方开具不规范，住院清单中药费和材料费开在一起等诸多不规范现象。

　　在同仁医院，威宁人社局医疗待遇稽查大队发现处方账单上药费和卫生材料费合并在一起开具，药剂剂型和规格等均未作明确界定，而规定的一张处方不能超过5种药，该医院也未遵守。

　　“医院开具的处方毫无规范可言，主要表现为处方上无病人基本信息、处方规格、药物用法用量及是否口服等均未有明确标记，病人的病程记录，相关化验单粘贴未按顺序，在医嘱单上也未有护士签字，未体现病程记录。”医疗待遇稽查大队工作人员介绍，目前威宁的医院虽然仍存在很多不规范的地方，但相比以前，情况已有了很大改观。

　　《威宁每日新闻》记者在调查采访中还发现一个奇怪的现象，医院即使对病人给出了出院建议，但一些病患却喜欢继续留在医院住院。来自雪山镇的龙女士刚在同仁医院做完阑尾炎手术，住院7天后病情已好转，医生也已建议出院，但龙女士希望继续住院。问其原因，说是要等到“感觉好利索了再出院”，问到该院的护理和服务态度，龙女士觉得很满意。至于医院是否存在有乱用药和乱收费现象，龙女士表示自己作为一个老百姓，完全不知情，只说反正有医疗保险，看病花费的钱大部分会得到报销。

　　据威宁人社局医疗待遇稽查大队工作人员介绍，目前医药市场的规范程度虽然有了很大的改观，但乱象仍然没有出现根本性改变。而大多数病患由于缺乏相关知识，往往被医疗机构的违规操占尽便宜。病患吃亏，医保基金也不知不觉在其中流失掉。

　　据锁俊龙介绍，目前威宁定点药店普遍售卖有化妆日化的物品，随着督查力度的加大，违规操作也变得隐蔽，但大多数定点零售药店还是会通过违规宣传和医保卡宣传误导患者去刷违规物品。而定点医院则会通过冒名就诊、挂床住院、分解住院以及乱检查、乱用药、乱收费等违规行为来套取医保基金。

　　仅祖家医药中心店就有14个分药店，社保部门每年要向其支付200万元医保基金，如果其销售违规物品，医保基金即使只流失掉10%，也是一笔不小数目，如果全县的定点医疗机构都来套取医保基金，基金流失情况可以想象得出是多么严重。

　　套取医保基金的行为依然严重，对一些医疗机构来说，医保基金这个属于群众的“救命钱”俨然成了他们的“唐僧肉”。

 

 

　　今年以来，威宁人社局医疗待遇稽查大队有计划地组织和开展了4次大规模医药市场专项检查，日常巡查104家次，出动稽查人员300余人次，检查定点药品经营单位130余家次，立案查处定点机构以药易物、违规刷卡、处方超量等案件25起，其它违规案件10起。

　　但违规套取医保基金行为依然屡禁不止，猖獗现象一如既往，这又是何因？

　　锁俊龙告诉《威宁每日新闻》记者，一方面，我国在经济社会改革深化的过程中，有将医疗卫生行业市场化的趋向，在非营利性医院的投入方面严重不足。

　　一方面，部分医疗机构迫于运作中的经济压力，要生存发展，职工福利要提高，就得自己想办法“创收”，便产生了套取医保基金的动机，于是产生不顾广大参保人的利益，将套取医保基金作为“创收”的一种方式。

　　另一方面，医学极其专业复杂，医疗服务具有无可替代性，医疗机构在提供医疗卫生服务的过程中具有最高的决定权。医疗行业因此在市场上体现出相当严重的垄断性，应用各种手段套取医保基金条件十分便利。套取医保基金就算事发，也不惧怕社保部门的处理，因为取消定点医疗机构将严重影响参保人就医看病。

　　这样一来，使一些医疗机构在套取医保基金时有恃无恐，在套取医保基金的行为上也越陷越深。

　　在一般情况下，社保部门对医疗机构违规行为最严厉的处理手段是取消其社保定点资格，但在实际操作中，这种看似最严厉的惩罚措施执行起来也面临很大的困难：如果违规的是当地为数不多的上规模医院，一旦取消其定点资格，就意味着医疗保险失去了主要的医疗服务提供方，医疗保障就无从说起。

　　由于社保部门不是医疗机构的上级部门，对于违规的医疗机构当事人的处理，最多是对其接诊病人所发生的医疗费用在社保部门不予以报销，再难有更直接更严厉的处理措施，很难从刑事上、行政上进行处理。

　　正是由于相关法律的不健全，让社保部门对医疗机构的监督机制难以发挥较高效用，医疗机构在医疗保险方面的违规代价较低，于是不少医疗机构铤而走险，不惜利用各种不法手段将医保基金据为私有。

　　以上情况构成了违规套取医保基金行为屡禁不止，并出现一如既往猖獗的主要原因。

 

 

　　医保基金为何屡遭侵蚀？《威宁每日新闻》记者调查发现，一个原因是监督机制乏力，而最主要的原因则是目前威宁的市场经济呈不健全发展状态。

　　目前，威宁医保基金总量达数亿元，面对全县100多家定点医疗机构，各级医保基金管理与经办机构却人员不足，管理任务繁重。

　　威宁人社局医疗待遇稽查大队自2012年12月成立以来，负责维护全县社保基金安全、整顿和规范药品市场秩序，但人员编制数仅6人。

　　为了弥补人员的严重不足，今年8月份，威宁人社局医疗待遇稽查大队针对定点医疗机构上线远程实时监控系统，随机抽查，重点检查出“有问题”的医院和药店，既大大节省了时间，也节省了物力、财力、人力的投入，在保障医保基金安全方面起到了一定震慑作用。但终究因人员不足，监督机制效用难以完全高效发挥。

　　另一方面，威宁在贫困状态下起步，在后发赶超的发展进程中虽然经济呈快速发展趋势，但尚未形成成熟完善的市场经济环境。在不健全的经济环境状态下，被畸形的医药市场钻了空子，在利益的驱使下，使得医保基金屡遭侵蚀，医保功能大打折扣。